Reporte final del vuelo ET302: Defectos de calidad de producción

La Oficina de Investigación de Accidentes de Aeronaves de Etiopía (AAIB) ha publicado su informe final sobre el accidente del vuelo ET302, que comparte sus conclusiones sobre por qué un Boeing 737 MAX de Ethiopian Airlines se estrelló poco después de despegar.

El avión, con matrícula ET-AVJ, estaba realizando un vuelo regular desde el Aeropuerto Internacional de Addis Abeba Bole a Nairobi, Kenia, el 10 de marzo de 2019. Solo ocho minutos después de alinearse en la pista de Addis Abeba, a las 5:44 a.m. hora local (GMT +3), el 737 MAX impactó contra el suelo a unos 51,8 km de la ciudad. Las 157 personas a bordo murieron en el accidente, incluyendo a ocho miembros de la tripulación y 149 pasajeros. 

Este fue el segundo accidente fatal del tipo de avión desde su introducción en mayo de 2017. El anterior accidente fue un Lion Air Boeing 737 MAX que se estrelló en el mar de Java frente a la costa de Indonesia el 29 de octubre de 2018, causando la muerte de 189 personas. Las autoridades indonesias publicaron su informe final sobre el vuelo JT610 de Lion Air el 25 de octubre de 2019. Mientras que las autoridades indonesias encontraron deficiencias en los procedimientos de mantenimiento del avión justo antes de su accidente fatal, también encontraron fallos en los procesos de certificación de la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) y en el sistema de aumento de características de maniobra (MCAS). 

Por otro lado, los investigadores etíopes señalaron que “las anomalías intermitentes del sistema de control de vuelo comenzaron mucho antes del vuelo del accidente”, lo que indica que había defectos de producción presentes en el avión. Los investigadores también notaron que los pilotos de Ethiopian Airlines informaron tres veces de que el avión estaba rodando mientras estaba en modo automático y que los indicadores de actitud y velocidad vertical en la pantalla principal de vuelo mostraban lecturas erráticas y exageradas. Además, el libro de registro de mantenimiento del 737 MAX registró varios casos de anomalías eléctricas, como un apagado de protección de la unidad de potencia auxiliar debido a un fallo.

Toda esta información podría sugerir que el mal funcionamiento del sistema eléctrico/electrónico fue un problema subyacente. 

El mal funcionamiento del sensor de ángulo de ataque (AoA) al despegar del 737 MAX se debió a la pérdida de energía en el calentador del sensor AoA izquierdo. Según el informe, “la evidencia indica que la pérdida de energía probablemente se debió a una falla eléctrica/electrónica intermitente relacionada con la producción que involucró el Sistema de interconexión de cableado eléctrico (EWIS) del avión y la parte del sensor AoA”. 

Además, después del accidente en Etiopía, “Boeing informó a la NTSB que habían cometido un error de diseño de ingeniería en su Análisis de riesgos del sensor AoA inicial; Ni Boeing, ni la NTSB ni la FAA informaron a las autoridades etíopes sobre este error crítico”. Los investigadores concluyen que el accidente fue causado por “defectos de calidad de producción que se presentaron como fallas intermitentes en el sistema”. Además, ni el sistema de aumento de características de maniobra (MCAS) ni la falta de capacitación de los pilotos fueron la causa del accidente.

De acuerdo a los investigadores, el sensor AoA izquierdo falló inmediatamente después del despegue, lo que provocó que el sistema de aumento de características de maniobra (MCAS) desencadenara repetidos movimientos de morro hacia abajo utilizando datos erróneos hasta que los pilotos perdieron el control del Boeing 737 MAX. La falta de conocimiento y capacitación del sistema por parte de los pilotos, así como “alertas confusas y el factor de sobresalto” contribuyeron a la crisis.

Además, el hecho de que el MCAS depende de los datos de un solo sensor lo hace “vulnerable a ataques no deseados”. A pesar de que el capitán contrarrestó una de las dos entradas de reducción del MCAS, la compensación de la aeronave no se neutralizó por una razón desconocida para los investigadores. La AAIB etíope observó dos activaciones adicionales del MCAS, y la cuarta y última ocurrió 18 segundos antes del impacto contra el suelo.