La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) dio a conocer que la causa probable de la explosión del tapón de la puerta de salida intermedia (MED) en vuelo el año pasado en un Boeing 737 MAX 9 de Alaska Airlines, fue la falta de capacitación, orientación y supervisión adecuadas por parte de Boeing a sus trabajadores de fábrica.
La NTSB también determinó que la Administración Federal de Aviación (FAA) fue ineficaz a la hora de garantizar que Boeing abordara los problemas de incumplimiento «repetitivos y sistémicos» asociados con su proceso de retirada de piezas.
La NTSB también concluyó que, en los dos años previos al accidente, el sistema voluntario de gestión de la seguridad (SGS) de Boeing fue inadecuado, careció de la supervisión formal de la FAA y no identificó ni mitigó los riesgos de forma proactiva. La investigación concluyó que es necesario contar con datos precisos y continuos sobre la cultura de seguridad general para que un SGS se integre correctamente en un sistema de gestión de la calidad.
El 5 de enero de 2024, el Boeing 737-9, operado como el vuelo 1282 de Alaska Airlines, ascendía a 4580 metros aproximadamente seis minutos después de despegar de Portland, Oregón, cuando el tapón MED izquierdo se desprendió del avión. Durante la rápida despresurización, las pertenencias de algunos pasajeros fueron succionadas fuera del avión, las máscaras de oxígeno se desprendieron de las unidades superiores de servicio a los pasajeros y la puerta de la cabina de vuelo se abrió, hiriendo a un auxiliar de vuelo. Además del auxiliar de vuelo, siete pasajeros sufrieron heridas leves. Los dos pilotos, los otros tres auxiliares de vuelo y los 164 pasajeros restantes resultaron ilesos. El vuelo tenía como destino Ontario, California.
“Las deficiencias de seguridad que provocaron este accidente deberían haber sido evidentes para Boeing y la FAA; deberían haber sido evitables”, declaró la presidenta de la NTSB, Jennifer Homendy.
Esta vez, faltaban los pernos que sujetaban el tapón MED. Pero las mismas deficiencias de seguridad que provocaron este accidente podrían haber provocado fácilmente otras fallas en la calidad de fabricación y, quizás, otros accidentes.
El tapón MED se encontró en un barrio de Portland dos días después del accidente. Al examinarlo, los investigadores encontraron evidencia de que faltaban los cuatro pernos necesarios para asegurarlo antes del accidente. Sin los pernos, los investigadores de la NTSB descubrieron que el tapón suelto se había movido gradualmente hacia arriba durante los ciclos de vuelo anteriores hasta que despegó del avión durante el vuelo accidentado.
El avión había sido entregado a Alaska Airlines tres meses antes. Los investigadores determinaron que el tapón de la puerta se abrió sin la documentación requerida en la fábrica de Boeing en Renton, Washington, el 18 de septiembre de 2023 para realizar reparaciones de remaches en el fuselaje. El tapón se cerró al día siguiente. Si bien los procedimientos de Boeing exigían técnicos específicos para abrir o cerrar los tapones MED, ninguno de los trabajadores especializados estaba trabajando en el momento en que se cerró el tapón. La falta de documentación adecuada del funcionamiento del tapón de la puerta impidió que se realizara una inspección de control de calidad del cierre.
La investigación también destacó la necesidad de capacitación adicional sobre las máscaras de oxígeno para la tripulación de vuelo y sus sistemas de comunicación, así como la necesidad de un mayor uso voluntario de sistemas de retención infantil por parte de los cuidadores de menores de dos años.
La NTSB emitió nuevas recomendaciones de seguridad a la FAA y a Boeing. Las recomendaciones emitidas previamente se reiteraron a la FAA, Airlines for America, la Asociación Nacional de Transportistas Aéreos y la Asociación Regional de Aerolíneas.
