De acuerdo con información de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos (NTSB, por sus siglas en inglés), la fatiga y falta de conciencia situacional de los pilotos es una de las causas probables en el incidente de un Airbus A320 de Air Canada que estuvo próximo a aterrizar en una calle de rodaje ocupada por otros cuatro aviones en el Aeropuerto Internacional de San Francisco (SFO) en julio de 2017.
El incidente ocurrió el 7 de julio del 2017 a las 23:56 (hora local) cuando el vuelo 759 de Air Canada, cubierto con un Airbus A320-211, matrícula C-FKCK, estaba autorizado a aterrizar en la pista 28R de SFO pero en realidad se alineó con la calle de rodaje C que es paralela a la pista 28R. En esa calle de rodaje se encontraban dos B787, un A340 y un B737 esperando la autorización para despegar de la pista 28R. El A320 de Air Canada descendió hasta 30 metros sobre el terreno y sobrevoló los aviones que estaban en la calle de rodaje C a muy baja altura antes de iniciar el ascenso en aproximación frustrada. El plan de vuelo estipulaba que se trataba de un vuelo bajo reglas de vuelo IFR y había condiciones visuales al momento del inicidente. Ninguna persona a bordo resultó herida ni hubo daños en los aviones.
«No quiero sonar sensacionalista pero en verdad estuvimos cerca» dijo Robert Sumwalt, director de la NTSB al respecto de esta investigación, que aunque no se registraron daños ni personas lesionadas, llamó la atención de la NTSB para hacer una investigación al respecto con el objetivo de evitar que se pudiera repetir una situación así.
Según dijo la NTSB, los pilotos tenían experiencia volando de noche a SFO pero esperaban que el aeropuerto estuviera en su configuración usual, sin embargo, la noche del inidente, la pista 28L se encontraba cerrada y los pilotos no tomaron ese cierre de pista en consideración, por lo que habrían confundido la pista 28R con la 28L y la calle de rodaje C con la pista 28R.
Los pilotos habrían tenido diversas oportunidades para saber que la pista 28L estaba cerrada cuando en el despacho del vuelo se incluó el NOTAM sobre el cierre de la 28L así como cuando en la aproximación se recibió la información del ATIS vía el sistema ACARS. El primer oficial declaró que no recuerda haber leído el NOTAM, mientras que el capitán dijo que si lo leyó pero el haber alineado el avión con la calle de rodaje C demostró a la NTSB que no recordó la información cuando fue necesaria.
Durante la presentación de la información, la NTSB criticó la forma en la que se presentan los NOTAMS, diciendo que ésta «no es efectiva». Robert Sumwalt, director de la NTSB, dijo que en muchas ocasiones, los pilotos deben revisar docenas de páginas con información que en ocasiones resulta irrelevante. «El sistema de NOTAMS no funciona correctamente. Esta escrito en un lenguaje que solo un programador de computadoras podría entender. Es basura a la que nadie le pone atención».
El procedimiento de aproximación a pista 28R de SFO requiere que el piloto monitoreando sintonice manualmente la frecuencia del ILS, lo que daría información del localizador durante la aproximación, asistiendo a la aproximación visual, sin embargo, el primer oficial olvidó sintonizar la frecuencia de forma manual y el capitán omitió verificar que el primer oficial la hubiera programado correctamente.
El incidente ocurrió a las 23:56 hora local, alrededor de las 02:56 horas en el reloj biológico de los pilotos, hora a la que normalmente habrían estado dormidos (según entrevistas tras el incidente). Al momento de la aproximación a la pista 28R, el Capitán había estado despierto por más de 19 horas y el primer oficial por más de 12, además reportaron a la NTSB haberse sentido cansados tras haber navegado a través de una zona de tormentas, por lo que se encontró que ambos pilotos presentaban fatiga en el momento del incidente. Bajo las normas de fatiga estadounidenses, los pilotos no debieron haber estado tripulando ese vuelo, según personal de la NTSB.
Tras los resultados de la investigación, la NTSB emitió seis recomendaciones a la Federal Aviation Administration de Estados Unidos, entre las que se encuentra la identificación de aproximaciones que requieren que se sintonice de forma manual la frecuencia del ILS y la necesidad de que los aviones que aterricen en espacios aéreos clase B y C, estén equipados con un sistema que alerte a los pilotos cuando no estén alineados con la pista.