Investigadores del Reino Unido han rastreado un error de peso de despegue en un Boeing 737-800 de TUI Airways hasta una falla programada en un sistema de reservaciones por diferencias internacionales en el título de tratamiento de las pasajeras.
El sistema de reservaciones se había mejorado durante un período en el que las operaciones de TUI Airways se suspendieron como consecuencia de la pandemia, sin embargo, la actualización de la programación se llevó a cabo en un país donde el título «Ms» se usaba para mujeres adultas, mientras que «Miss» se refería a una niña.
Cuando las pasajeras adultas en el Reino Unido se registraron para el vuelo desde Birmingham utilizando el término «Miss», se clasificaron automáticamente como niñas y se les asignó el peso estándar 35 kg en lugar del peso estándar para las mujeres de 69 kg.
La Subdivisión de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido indicó que 38 pasajeras fueron identificadas erróneamente como niñas lo que significó que la hoja de carga generada para el vuelo a Palma de Mallorca, el 21 de julio de 2020 fuera más de 1.2 toneladas por debajo del peso real de la aeronave.
Si bien la tripulación notó que el peso de despegue en la hoja de despacho de poco menos de 64.9 toneladas estaba más de 1.6 toneladas por debajo de la estimación en el plan de vuelo, y mostró 65 niños a bordo en lugar de los 29 previstos, el capitán creyó que la discrepancia era «plausible» dadas las interrupciones de viaje derivadas por la crisis sanitaria.
Los pilotos también discutieron sobre una diferencia entre el peso real sin combustible y el esperado, así como el uso de una combinación de pesos de equipaje estándar y real en la hoja de carga, pero finalmente decidieron que podían explicar satisfactoriamente las variaciones en las cifras.
El rendimiento de despegue se calculó sobre la base de un viento de cola de 5 nudos, utilizando los datos de la hoja de despacho, permitiendo que la aeronave despegara sin complicaciones.
El análisis de los investigadores mostró que las velocidades de despegue deberían haber sido 1 nudo más altas. Aunque se utilizaron pesos de despegue incorrectos, el nivel de empuje empleado fue ligeramente superior al requerido por las condiciones.
“Esto significó que la operación segura de la aeronave no se vio comprometida”, indicó la investigación.
Sin embargo, el estudio afirma que el 737 involucrado con matrícula G-TAWG fue el primero de tres aviones que partieron del Reino Unido en la misma fecha con hojas de carga inexactas causadas por el mismo problema.
Los investigadores también encontraron que la falla en la programación del sistema de reservas había surgido 11 días antes, el 10 de julio, cuando a tres mujeres adultas se les realizó su check-in como menores durante los primeros vuelos desde la actualización.
Aunque el error fue detectado por el personal de tierra, la investigación señaló que «no se presentaron informes de seguridad ni de operaciones terrestres sobre este hecho».
El problema se abordó inicialmente cambiando manualmente los títulos de todas las pasajeras adultas en cada reserva para los próximos vuelos, y se instruyó al personal de facturación a prestar especial atención en los datos del sistema.
Los programadores que realizaron la actualización adaptaron el software para cambiar el título de las pasajeras automáticamente con la implementación el 17 de julio, pero esto solo fue capaz de cambiar las reservas antes del check-in. Los registros de los pasajeros reservados con el título «Miss» que ya se habían registrado, incluidos los que se encuentran en línea, no sufrieron modificaciones.
Los programadores todavía estaban trabajando en mejoras el 20 de julio, el día antes del incidente. La investigación además indica que una combinación de facturación en línea abierta, posible interrupción del software y equipos de corrección manual que no trabajaron durante el fin de semana del 18 al 19 de julio, significaron que no se modificaron los pesos de pasajeros asignados incorrectamente.
Posteriormente, TUI Airways reforzó las medidas para evitar que el error se presentara de nuevo, incluida la introducción de un procedimiento formalizado para que un ejecutivo de atención al cliente verifique las reservas.